Vinsamlegast fyllið út í alla reiti
Tegund umsóknar Veikindi og slysLangveik og alvarlega fötluð börnAlvarleg veikindi makaFráfall félagsmanns
Nafn umsækjanda
Netfang
Kennitala
Sími
Heimilisfang
Staður
Vinnustaður
Númer banka
Höfuðbók
Reikningur
Launagreiðandi
Kostnaður umsækjanda kr.
Styrkir frá launagreiðanda eða öðrum vegna sömu greiðslukvittunar kr.
Greitt er af eftirstöðvum upphæðar eftir niðurgreiðslu atvinnurekanda / annarra eftir úthlutunarreglum sjóðsins.
Umsækjanda ber að sanna rétt sinn til styrks með viðeigandi gögnum.
Frumrit af reikning
Greiðslukvittun
